מאת עידו תורג'מן. פורסם 13.03.24
לפני הרפורמה. הסבר על ביטוח בריאות פרטי
כיום כל אזרח במדינת ישראל זכאי לקבל שירות רפואי בסיסי, והוא חבר באחת מקופות החולים. ל-80% מהישראלים יש שירותי בריאות הנוספים (שב"ן) שכל קופת חולים מציעה (כללית פלטינום, מכבי שלי וכו), אך ישנם כיסויים ושירותים רפואיים שהקופה לא נותנת מענה לגביהם, וכאן נכנס למשוואה ביטוח רפואי פרטי.
הערך המוסף - זמינות ואיכות
ביטוח בריאות פרטי נועד לתת מענה בעת מקרה ביטוחי שהקופה לא מכסה, או לחילופין כן מכסה אך לעיתים התורים והזמינות אינם באופן מידי. מי מאיתנו לא ניסה לקבוע איפשהו במהלך חיינו תור לרופא מומחה מתחום כזה או אחר, והתור שניתן היה לקבוע חודש-חודשיים קדימה, או תור לצילום MRI שבמקרה הטוב היה 3-4 חודשים קדימה, שלא לדבר על מקרה של ניתוח שיכל להידחות גם שנה קדימה.
לכל המקרים הללו יש פתרונות דרך הביטוח הפרטי. בנושאים כמו ייעוץ ובדיקות ניתן לבצע באופן פרטי ובזימון תורים מידי, במידה והמבוטח זקוק לניתוח באופן פרטי הוא יוכל לבחור רופא מומחה מהמעלה הראשונה ורשימה של רופאים איכותיים בשלל חברות הביטוח, זה ממשיך עם קבלת טיפול ואישפוז בבית בית חולים פרטי לבחירת המבוטח וקיצור התורים לניתוח באופן משמעותי.
תרופות מצילות חיים
אחת לשנה נעשים שינויים בסל שירותי הבריאות בהמלצת ועדת סל התרופות, כך שסל התרופות הוא מאוד תנודתי ולא ניתן לסמוך עליו בעת צורך בתרופה מצילה חיים. לסוגיה זו קיים הביטוח של תרופות מחוץ לסל הבריאות שקיים בביטוח הפרטי, כך שהמבוטח יכול לישון בשקט ובלי דאגה אילו תרופות קיימות בסל הבריאות ואילו לא. בנושא השתלות, אנו חיים במדינה קטנה שמונה כ-10 מיליון תושבים, ורק כ-10% מהתושבים חתומים על כרטיס אדי. בעת מקרה פטירה, צריך לקבל את אישור המשפחה של הנפטר שחתום על כרטיס אדי, כך שבמקרה הטוב מדובר על כמה מאות אלפים בודדים שמוכנים לתרום איבר. בביטוח הבריאות הפרטי ניתן כיסוי להשתלה וטיפולים מיוחדים בחו"ל, כך שהמבוטח חשוף למאגר רחב ידיים שמדובר בצורך רפואי לעבור השתלה מצילת חיים, ללא תלות במאגרי רשימות ההמתנה של המדינה. לצערי, אנו נתקלים בלא מעט מקרים שבהם משפחות מפרסמות ברשתות החברתיות מקרים רפואיים של יקיריהם שעולים המון כסף, ונחלצים לעזרת הציבור על מנת לגייס תרומות עבור הטיפול הרפואי. אף אחד מאיתנו לא רוצה להגיע לקריסה כלכלית, ולא להיות נטל כלכלי על קרוביו.
ביטוח בריאות פרטי הוא אינו בגדר המלצה, הוא חובה בכל בית בישראל.
מבנה ביטוח בריאות פרטי
המבנה חשוב לעניין הרפורמה. בעוד שבשנים עברו סוכני וחברות הביטוח שיווקו את ביטוחי הבריאות הפרטי כ"חבילה" היום ניתן לשווק את הכיסויים בנפרד וללא תלות ביניהם.
רובד ראשון (הבסיס)
תרופות מחוץ לסל הבריאות
השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחו"ל
בעקבות הרפורמה החדשה חייב לרכוש את כל הכיסויים הנ"ל ראשית לפני המעבר לשאר הכיסויים המשלימים שנפרט בהמשך.
רובד שני (הכולל שלושה מסלולים)
ניתוחים משלים שב"ן עם השתתפות עצמית – כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל לאחר מיצוי וניכוי זכויות המבוטח בשב"ן עם השתתפות עצמית של 5,000 ₪ (צמוד).
ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית – כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל לאחר מיצוי וניכוי זכויות המבוטח בשב"ן.
ניתוחים מהשקל הראשון – כיסוי לניתוחים פרטיים בישראל, ללא תלות בזכויות המבוטח בשב"ן, ניתן לגשת לחברה המבטחת ולבצע ניתוח באופן פרטי מרשימת רופאים הקיימת בחברה, בבית חולים פרטי ובזימון תור מקוצר.
רובד שלישי (כולל נספחים וכתבי שירות)
רובד זה, נחשב הרובד הנתבע ביותר והשמיש ביותר (זה שלקוחות אכן תובעים בפועל) כמו בדיקות אצל רופאים מומחים, בדיקות MRI, צילומים, בדיקות היריון וטיפולים פיזיותרפיים.
ייעוץ ובדיקות (אמבולטורי)
אבחון מהיר
טיפולים בטכנולוגיות מתקדמות
התפתחות הילד
רפואה משלימה והרשימה מתארכת.
מה משמעות הרפורמה החדשה בביטוחי הבריאות?
ב-1 באוקטובר 2023 נכנסו לתוקף הוראות חדשות לגבי ביטוח הבריאות של חברות הביטוח.
המהלך הראשון שנכנס לתוקף, קבע רובד בסיסי וראשון למקרי קטסטרופות, שבנוי משלושה כיסויים:
1. כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל
2. כיסוי לתרופות מחוץ לסל הבריאות הממלכתי
3. ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל
המשמעות היא שכל אדם שירצה להצטרף לתוכנית ביטוח פרטית באחת מחברות הביטוח מעתה ואילך, יצטרך ראשית לרכוש את הרובד הבסיסי הכולל את שלושת הכיסויים הנ"ל.
הרעיון שעומד מאחורי החלטה זו, היא שלקוח שכבר קיבל החלטה לרכוש ביטוח בריאות פרטי, יהיה מכוסה תחילה על כיסויים שאין להם כיסוי מלא או חלקי דרך קופת החולים, וכך יהיה מכוסה על מקרי קצה וקטסטרופה. בעבר, מבוטח יכל לרכוש רק כיסוי בסיס אחד מתוך השלוש, והיה בתת ביטוח מבחינת קטסטרופות.
לאחר רכישת הרובד הבסיס, יהיה ניתן לרכוש את שאר הרבדים והכיסויים כגון: ניתוחים בישראל, ייעוץ ובדיקות (אמבולטורי), אבחון מהיר ועוד לשיקול המבוטח ובהמלצת סוכן הביטוח.
אני מחזיק בביטוח בריאות פרטי מלפני ה-1 לאוקטובר, האם הרפורמה חלה גם עליי?
המהלך השני והמשמעותי שנכנס לתוקף נוגע לפוליסות ביטוח ניתוחים בישראל שנרכשו החל מחודש פברואר 2016. החל מחודש יוני 2024, מבוטחים בכלל חברות הביטוח שמחזיקים בכיסוי ניתוחים בישראל מהשקל הראשון, יועברו באופן אוטומטי במועד חידוש הפוליסה לכיסוי ניתוחים בישראל מסוג משלים שב"ן, אלא אם המבוטח ייתן הוראה מפורשת להמשך כיסוי ניתוחים שקל ראשון. הודעות מטעמן של חברות הביטוח אמורות לצאת וחלקן כבר יצאו לחלק מהמבוטחים, כך ששווה לכם לבדוק את המייל/דואר שהגיע מחברת הביטוח שלך. שאר הכיסויים שנרכשו לפני הרפורמה יישארו ללא שינוי.
במידה ולא הספקתי להתריע בפני חברת הביטוח שאני מעוניין להמשיך בכיסוי של ניתוחים שקל ראשון, מה יעלה בגורל הכיסוי?
גם לאחר השינוי האוטומטי שיחול בחודש יוני 2024, תהיה אפשרות למבוטח לחזור בו עד שנה מהשינוי ולחזור לכיסוי ניתוחים שקל ראשון.
האם ניתן להוסיף כיסויים ונספחים על פוליסה קיימת?
אכן ניתן להוסיף, כל עוד המבוטח עומד בתנאי שהוא מחזיק בשלושת כיסויי הרובד הבסיסי הראשון, ללא תנאי באיזו חברת ביטוח. (לדוגמה: מבוטח יכול להיות עם כיסויי הבסיס בחברת מנורה, ולרכוש כיסויים משלימים בחברת הראל).
האם הרפורמה חלה גם על לקוחות שהם בעלי כיסוי קבוצתי (קולקטיב)?
הרפורמה חלה על פוליסות קבוצתיות חדשות או יחודשו החל מה-1 באוקטובר 2023.
לסיכום
תיק הביטוח הוא דינאמי. יש לעקוב אחרי הרפורמות בפתח ולראות שהכיסויים מתאימים לצרכים שלכם. כמו עולם הרפואה, עולם הביטוח שאמור לכסות את עלות הטיפול מתקדם ומתעדכן בצעדי ענק. יש לוודא שיש לכם סוכן ביטוח איכותי שמלווה אתכם ודואג לצרכי המשפחה.
מבולבלים? אנחנו פה בדיוק בשביל זה.
השאירו פרטים כאן> לבדוק האם תיק הביטוח שלכם מלא ומגן על הצרכים שלכם במיוחד לאור הרפורמה. שבו עם מומחה סיכונים שיוכל לנהל את תיק הביטוח בראש שקט.
קצת עלי
עידו תורג'מן, מנהל תיקי לקוחות ומומחה סיכונים בסוכנות מדדים, . בעלת ניסיון של למעלה מ5 שנים בתחום הביטוח. נותן שירות וליווי ללקוחות הסוכנות, בתהליך רישיון פנסיוניי ושחקן כדורסל חובב.
דיסקליימר
אין לראות באמור בהודעותיו של הכותב הנ”ל משום הצעה ו/או המלצה לביצוע פעולות מבלי להיוועץ עם איש מקצוע ולבצע בירור צרכים מקיף לפני ההחלטה לקנות ביטוח. המידע המוצג הינו לידיעה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם, וכל העושה שימוש בו, עושה זאת על דעת עצמו ועל אחריותו בלבד.