ביטוח בריאות

קודם כל נתחיל בכך שכיום כל תושב במדינה ישראל מבוטח בביטוח בריאות המעניק לו שירותי בריאות כחלק מחוק ביטוח בריאות ממלכתי וכמובן בהתאם לכך כל תושב משלם דמי ביטוח בהתאם לגובה הכנסתו ומי שאחראי על מתן שירותי הבריאות הן קופות החולים.
זהו בעצם הרובד הבסיסי ביותר לביטוח בריאות.

כיום, בנוסף לרובד הבסיסי מציעות קופות החולים תמורת תשלום נוסף שירותי בריאות נוספים (שב"ן) – זהו הרובד השני לביטוח בריאות הנקרא גם ביטוח משלים.
מטרת השב"ן היא בעצם להרחיב את השירותים שאכן כלולים בסל הבריאות הבסיסי.

מתווסף לרובד הבסיסי באמצעות רובד זה בעיקר שלושה סוגי כיסויים:
א. ביטוח מוסף – כיסויים שאינם נכללים בסל הבריאות.
ב. ביטוח מרחיב – הרחבת הכיסויים שאכן כלולים בסל הבריאות.
ג. ביטוח תחליפי – שיפוי / פיצוי על הוצאות בבית חולים פרטי.

הכיסויים בביטוח הבריאות הפרטי

ניתוחים בארץ ובחו"ל

הכיסוי לניתוחים בביטוח הבריאות הפרטי מספק מענה כלכלי והבטחת טיפול איכותי לצרכים רפואיים מורכבים, הן בארץ והן מחוץ לישראל. כיסוי זה נועד להקל על המבוטח מבחינת עלויות, בירוקרטיה וזמינות של שירותים רפואיים מתקדמים.
הכיסוי כולל שכר מנתח, שכר מרדים, הוצאות בית חולים, בדיקות טרום ניתוחיות, שיקום.
במידה והניתוח בחול יש כיסוי לעלות הניסוח, הוצאות נסיעה ואשפוז, תרופות וכו'.

השתלות

כיסוי זה מתמקד במתן מענה רפואי למצבים בהם נדרשת השתלה כטיפול מציל חיים או משפר איכות חיים, אשר לא ניתן להשיג בקלות במסגרת הציבורית.
הכיסוי מכסה את מימון ההשתלה, הוצאות לוגיסטיות כגון טיסה או לינה, בדיקות מקדימות להשתלה, מעקב וטיפול לאחר ההשתלה.

תרופות

כיסוי לתרופות בביטוח בריאות נועד לממן רכישת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי, או לממן תרופות בהתאמה אישית שמיועדות לטיפול ספציפי במבוטח. כיסוי זה מיועד להבטיח גישה לטיפולים מתקדמים, גם כאשר הם אינם זמינים במערכת הציבורית או כרוכים בעלויות גבוהות מאוד.
הכיסוי כולל מימון לתרופות מצילות חיים שאינן בסל הבריאות, תרופות בהתאמה אישית, וכיסוי לתרופות שנמצאו יעילות לטיפול במחלה ספציפית אך לא אושרו לשימוש זה במסגרת סל הבריאות.

ייעוץ ובדיקות (אמבולטורי)

כיסוי ייעוץ ובדיקות (אמבולטורי) בביטוח בריאות מעניק למבוטחים גישה לשירותים רפואיים שאינם דורשים אשפוז, ומיועד לשפר את הנגישות והזמינות לטיפולים, ייעוץ מומחים, ובדיקות רפואיות. כיסוי זה נועד לתת מענה למצבים בהם נדרשת אבחון מהיר, מעקב שוטף, או טיפולים שאינם מחייבים שהייה בבית חולים.
כגון ייעוץ עם רופאים מומחים, בדיקות אבחון, טיפולים אמבולטוריים, חוות דעת.

אבחון רפואי מהיר

אבחון רפואי מהיר במסגרת ביטוח בריאות הוא כיסוי שמאפשר למבוטח גישה מהירה ומיידית לשירותי אבחון מתקדמים, כמו בדיקות רפואיות, ייעוץ מומחים וחוות דעת שנייה. הכיסוי נועד לקצר את זמן ההמתנה לתהליכי אבחון, דבר שמוביל לטיפול מהיר ויעיל יותר בבעיות רפואיות.
מה אבחון רפואי כולל?
MRI, CT, אולטרסאונד, בדיקות מעבדה מתקדמות ובדיקות גנטיות
קיצור תורים, חוות דעת שנייה, יעוץ רופא וכו'.

טיפולי פרמיום

כיסוי טיפולי פרמיום בביטוח בריאות מתמקד במתן מענה רפואי מתקדם ומותאם אישית, הכולל טיפולים חדשניים ואיכותיים שלא תמיד נכללים במערכת הבריאות הציבורית או בתוכניות בסיסיות של ביטוחי בריאות פרטיים. מדובר בכיסוי שנועד להבטיח גישה לטיפולים איכותיים במרכזים רפואיים מובילים.

התפתחות הילד

כיסוי התפתחות הילד בביטוח בריאות מיועד לילדים שזקוקים לשירותים או טיפולים מיוחדים לצורך התפתחות תקינה, במקרים של עיכובים או קשיים בתחומים כמו תקשורת, מוטוריקה, התנהגות, או למידה. כיסוי זה עוזר להורים לקבל תמיכה מקצועית ואבחון מוקדם עבור ילדיהם במסגרת פרטית, תוך קיצור זמני ההמתנה למטפלים מומחים.

רפואה משלימה

כיסוי בגין טיפולי רפואה משלימה, מותנה בהפנייה (דיקור, רפלקסולוגיה, פרחי באך וכו'.) מערכת הבריאות בישראל נחשבת לבין הטובות בעולם, אך יחד עם זאת, היא גם בין העמוסות ביותר בעולם המערבי.
העומס על מערכת הבריאות גורם להמתנה ארוכה לחוות דעת רפואית, ניתוחים בבתי חולים ציבוריים ובדיקות.
בנוסף קיים מחסור באיברים להשתלה ועשרות תרופות מצילות חיים הושארו מחוץ לסל התרופות.
ביטוח הבריאות הפרטי נותן מענה מקיף מאוד לבעיות אלו, ומאפשר למבוטחיו לרכוש הגנות מסוגים שונים המבטיחות שקט נפשי באירועים הבלתי צפויים של החיים.

מה חשוב לדעת בביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות הוא וולונטרי גם מצד המבוטח וגם מצד חברת הביטוח חברת ביטוח יכולה לקבל מבוטח בתנאים מסוימים:
קבלת המבוטח לביטוח באופן מלא. קבלת המבוטח לביטוח כולל החרגות על מצב רפואי קיים / לחילופין תוספת פרמיה בגין הסיכון הקיים. לא לאפשר קבלה לביטוח. קיימת תקופת אכשרה בת 3 חודשים על כל הכיסויים (פרט לכיסוי בגין הריון שבו תקופת האכשרה היא שנה).

שינויים בביטוחי בריאות במהלך השנים

במהלך התקופה האחרונה בוצעה רפורמה בביטוחי בריאות במטרה לשנות את פני ביטוחי הבריאות בישראל ולגרום לכך שלא יהיו כפל מבצעים ולשדרג את המוצרים הקיימים.
בעצם הרפורמה באה להבטיח שהכיסויים בין החברות יהיו קלים להשוואה לכל אדם, כתוצאה מכך יהיה צמצום של כפל ביטוחי ותהיה אפשרות לבצע השוואת מחירים בצורה פשוטה וברורה לכולם.
עד לשנת 2013 פוליסת הבריאות הכילה מרכיב פיצוי במקרה של ניתוח שבוצע במלואו או בחלקו דרך המערכת הציבורית.
החל משנת 2014 סעיף זה הוצא מפוליסת הבריאות.
בשנת 2016 בוצע שינוי נוסף בכיסוי הניתוחים וכתבי השירות, הפיקוח על הביטוח החליט שבכל חברות הביטוח הכיסוי יהיה שווה ותואם.
וכעת ברפורמה של 2023 כיסויי הבריאות יחולקו ל-3 חלקים:

רובד בסיס:

• השתלות: מימון השתלות בחו"ל, כולל עלויות ניתוח, נסיעות, ואשפוז.
• טיפולים מיוחדים בחו"ל: כיסוי לטיפולים שלא ניתן לקבל בישראל או שאינם מתאימים במערכת המקומית.
• תרופות מחוץ לסל הבריאות: מימון תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הציבורי.
• תרופות בהתאמה אישית: טיפולים ביולוגיים או תרופות המותאמות ספציפית לפרופיל הגנטי של המטופל.
• טיפולים מחליפי ניתוח: כיסוי להליכים רפואיים חדשניים המהווים תחליף לניתוחים מסורתיים.

רובד הרחבה ראשון

רובד זה מתמקד בכיסוי נוסף הנוגע לטיפולים אמבולטוריים וניתוחים בישראל. ניתן לרכוש אותו בשתי גרסאות:

1. משלים שב"ן:
   • נדרש למצות את הזכויות במסגרת השב"ן (שירותי בריאות נוספים) של קופות החולים.
   • חברת הביטוח משלימה את הכיסוי בהתאם למה שלא סופק על ידי השב"ן.
   • מתאים למי שמעוניין לחסוך בעלויות, אך מוכן להתמודד עם תהליך בירוקרטי ארוך יותר.
2. מהשקל הראשון:
   • כיסוי מלא דרך חברת הביטוח, ללא תלות בזכויות השב"ן.
   • מתאים למי שרוצה שירות ישיר, גמיש ומקיף, אך במחיר פרמיה גבוה יותר.

רובד הרחבה שני

הרובד השני מציע אפשרויות מתקדמות ורחבות יותר למבוטחים שמחפשים כיסויים נוספים:

• טיפולי פרמיום: גישה לטיפולים חדשניים או יוקרתיים שאינם מכוסים במסגרת הביטוחים הרגילים.
• אבחון מהיר: שירותים שמטרתם לאפשר אבחון מהיר ומדויק, לרוב במרכזים רפואיים מתקדמים.
• רפואה משלימה: טיפולים כמו דיקור סיני, פיזיותרפיה או ייעוץ תזונתי, שמטרתם לשפר את איכות החיים.

​

רפורמה בביטוח בריאות 2024

פורמת ביטוח הבריאות לשנת 2024, שנכנסה לתוקף ב-1 ביוני 2024, נועדה לשנות את האופן שבו מבוטחים נהנים מכיסויים לניתוחים פרטיים. מדובר במהלך שמטרתו לצמצם כפילויות ביטוחיות ולחזק את מערכת הבריאות הציבורית.

השינויים המרכזיים ברפורמה:

1. מעבר אוטומטי לפוליסות "משלים שב"ן": מבוטחים שרכשו פוליסת ניתוחים מסוג "השקל הראשון" בין פברואר 2016 לספטמבר 2023, ונהנים גם מכיסוי שב"ן בקופת חולים, יועברו לפוליסת "משלים שב"ן". פוליסה זו מחייבת תחילה מיצוי זכויות מול קופת החולים ורק לאחר מכן מאפשרת כיסוי ביטוחי פרטי.
2. אפשרות להישאר בפוליסה הנוכחית: מבוטחים שמעדיפים לשמור על פוליסת "השקל הראשון" יידרשו להודיע על כך לחברת הביטוח עד לכניסת השינוי לתוקף. כמו כן, תהיה אפשרות לחזור לפוליסה זו עד סוף מאי 2025, בכפוף לתשלום הפרשי פרמיה.
3. הוזלת עלויות וצמצום כפל ביטוחי: המהלך צפוי להוזיל את ההוצאות למשקי הבית, שכן הרפורמה מנסה לצמצם כיסויים חופפים בין שב"ן לביטוחים פרטיים.
4. שינוי בגישה לביטוחי בריאות פרטיים: מבוטחים יצטרכו להפעיל תחילה את זכויותיהם מול שב"ן של קופות החולים, מה שיכול להוביל לתהליך בירוקרטי יותר ארוך, אך גם מספק מבנה ברור יותר של זכויותיהם.